2012年5月16日

保険金等をお支払いする場合、お支払いできない場合の具体的事例について

以下の各事例は、保険金等をお支払いする場合またはお支払いできない場合の代表例を参考としてあげたものです。

ご契約の保険種類・ご加入の時期によってはお取扱いが異なる場合がありますので、実際のご契約でのお取扱いに関しては、ご契約(特約)内容・「ご契約のしおり-定款・約款」を必ずご確認ください。また、下記の例であっても、個別の事情によってはお取扱いに違いが生じることがあります。

【事例1】死亡保険金のお支払い 〈告知義務違反による解除)

お支払いする場合
 

ご契約加入前の「慢性C型肝炎」での通院について、告知書で正しく告知せずに加入し、ご加入1年後に「慢性C型肝炎」とは全く因果関係のない「胃がん」で死亡された場合。

お支払いできない場合
 

ご契約加入前の「慢性C型肝炎」での通院について、告知書で正しく告知せずに加入し、ご加入1年後に「慢性C型肝炎」を原因とする「肝がん」で死亡された場合。

解説

ご契約にご加入いただく際には、被保険者の過去の傷病歴等、現在の健康状態、身体の障害状態などについて正確にもれなく告知いただく必要がありますが、故意または重大な過失によって事実を告知しなかったり、事実と異なる内容を告知された場合には、ご契約は解除となり、保険金等はお支払いいたしません。ただし、告知義務違反の対象となった事実と、ご請求原因との間に、全く因果関係が認められない場合には、保険金等をお支払いいたします。

【事例2】災害死亡保険金のお支払い 〈免責事由への該当〉

お支払いする場合
 



(被保険者の不注意)
被保険者が居眠り運転をして路肩に衝突し、死亡された場合。
(軽度の酒酔い状態での事故)
酒に酔っていたが、横断歩道を通常に歩行していて、走行してきた車にはねられ死亡された場合。

お支払いできない場合
 



(被保険者の重大な過失)
被保険者が、危険であることを認識できる状況で高速道路を逆走して対向車と衝突し、死亡された場合。
(泥酔状態を原因とする事故)
泥酔して道路上で寝込んでいるところ、車にはねられて死亡された場合。

解説

ご契約(特約)により、災害死亡保険金・給付金等をお支払いできない場合(免責事由)を定めており、そのいずれかに該当する場合には、災害死亡保険金・給付金等はお支払いいたしません。
《免責事由の例》

  • 保険契約者、被保険者の故意または重大な過失による場合
  • 被保険者の精神障害または泥酔の状態を原因とする場合    等

【事例3】高度障害保険金のお支払い 〈所定の高度障害状態への非該当〉

お支払いする場合
 

ご契約加入後に発病した「脊髄小脳変性症」によって全身の機能が低下し、食事の摂取、排泄や排泄の後始末、衣服の着脱、起居、歩行、入浴の全てにおいて、自力では全く不可能で、常に他人の介護を要する状態に該当し、かつ回復の見込みがない場合。

お支払いできない場合
 

「脳梗塞」の後遺症として左半身の麻痺が生じ、入浴や排泄の後始末、歩行については、いずれも常に他人の介護を要する状態であるものの、右半身は正常に動かすことができ、食事の摂取や衣服の着脱、起居は自力で行える場合。

解説

高度障害保険金は、約款所定の高度障害状態に該当し、かつ回復の見込みがないときにお支払いいたします。したがって、所定の高度障害状態に該当しない場合にはお支払いいたしません。
なお、高度障害保険金のお支払対象となる約款所定の高度障害状態は、身体障害者福祉法等に定める障害状態等とは異なる場合があります。

【事例4】入院給付金等のお支払い 〈責任開始の時前の発病〉

お支払いする場合

ご契約加入後に発病した「腰椎椎間板ヘルニア」により入院された場合。

お支払いできない場合

ご契約加入前より治療を受けていた「腰椎椎間板ヘルニア」が、ご契約加入後に悪化し入院された場合。

解説

入院給付金等は、一般的にご契約(特約)の責任開始の時以後に発病した疾病または発生した不慮の事故による傷害を原因とする場合をお支払いの対象と定めています。したがって責任開始の時前に発病した疾病や、責任開始の時前の事故を原因とする場合には、お支払いいたしません。なお、ご契約(特約)により、以下の場合、責任開始の時以後の疾病によるものとみなすお取扱いがあります。

  • 責任開始の日から2年を経過した後に開始した入院や手術
  • 告知等により会社が知っていたその原因に関する事実に基づいて承諾したとき(事実の一部について告知いただいていないこと等により、その原因に関する事実を会社が正確に知ることができなかった場合を除きます)
  • 病院での受診歴や健康診断等による異常の指摘がなく、症状について被保険者等による認識・自覚もなかったとき

【事例5】入院給付金のお支払い 〈支払限度日数の超過〉

お支払いする場合
 




1回の入院に対して支払われる限度日数が120日で、退院日の翌日から起算して180日以内の再入院については1回の入院とみなすこととなっているタイプのご契約において、「大腸がん」で130日間入院され、退院から200日後に再び同じ「大腸がん」で90日間入院された場合。
1回目の入院は120日分、2回目の入院は90日分お支払いいたします。

※ご契約の内容によっては、2回目の入院は86日分のお支払いとなります。

お支払いできない場合
 






1回の入院に対して支払われる限度日数が120日で、退院日の翌日から起算して180日以内の再入院については1回の入院とみなすこととなっているタイプのご契約において、「大腸がん」で130日間入院され、退院から100日後に再び同じ「大腸がん」で90日間入院された場合。
1回目の入院は120日分お支払いしますが、2回目の入院は1回目と通算される結果、支払日数の限度(120日)を超過することになるので、お支払いいたしません。

解説

ご契約(特約)により、1回の入院に対して支払われる限度日数が定められている場合があり、その日数を超えた入院については、給付金はお支払いいたしません。
なお、ご契約によっては、いったん退院し一定期間内(180日以内)に再入院された場合、1回の入院とみなし入院日数を通算することがあります。

【事例6】手術給付金のお支払い (所定の手術への非該当)

お支払いする場合
 

・「虫垂炎」の治療のため、虫垂を切除する手術を受けられた場合
・「腰椎椎間板ヘルニア」の治療のため、腰椎椎間板ヘルニア切除術を受けられた場合
・「胃がん」の治療のため、胃を切除する手術を受けられた場合

お支払いできない場合
 

・へんとう腺の治療のため、へんとうを摘出する手術を受けられた場合
・皮膚良性腫瘍の治療のため、腫瘍を摘出する手術を受けられた場合
・骨折時に埋め込んだ金具を抜く手術を受けられた場合

解説

ご契約(特約)により、お支払対象となる手術(注1)の範囲を定めており、そのいずれにも該当しない手術を受けられた場合には、手術給付金はお支払いいたしません。(注2)なお、お支払対象となる手術の種類や倍率については、約款または約款別表の「手術給付倍率表」にてご確認ください。

(注1)
お支払対象となる「手術」とは、治療を直接の目的として行われる手術(放射線照射および温熱療法を含みます。)をいい、吸引、穿刺などの処置、神経ブロック、人間ドックなどの検査、診断のための手術、美容整形上の手術および疾病を直接の原因としない不妊手術などは除きます。なお、保険王プラス  医療保険(返戻金なし型)(2010)、医療保険L(返戻金なし型)(2011)、引受基準緩和型医療保険(返戻金なし型)などの手術給付金の対象となる手術とは、医科診療報酬点数表に手術料の算定対象として列挙されている手術となります。


(注2)
手術給付金をお支払いできない場合でも、「新医療保険」「新医療保険(返戻金なし型)」「医療保障保険(返戻金なし型)」では、約款所定の条件を満たす場合は、「手術サポート給付金」をお支払いいたします。